Case 14: Nondisclosure of Prostate Cancer

案例：
　一位因喪偶之痛而長年受憂鬱症所苦的69歲的老先生來找他的醫師做健康檢查，希望得知最新的健康種況。醫師知道他已安排去澳洲短期的旅遊，而這是他多年來好不容易決定振作的行動。檢查報告顯示老先生患有攝護腺癌，遲早需要醫療處置。然而醫師因為怕壞了老先生的旅遊興致，決定先不告訴他這個事實。當老先生問醫師關於他自己的健康狀態時，醫師告訴他：「你現在跟你十年前一樣好。」
　這雖然有隱瞞之嫌，但也是事實。因為攝護腺癌的進展緩慢，老先生在十年前就已經有罹病也不無可能。

1. 案例涉及倫理原則之間的衝突或倫理爭議：
       我認為，在這個案例中衝突最大的倫理原則應該是「尊重自主原則」(respect for autonomy)跟「行善原則」(beneficence)。案例中的醫師經過一翻掙扎後，決定隱瞞病情顯然是出於善意的動機，希望病人能好好享受澳洲觀樂的時光，而這樣或許有助於他精神狀況的改善。但另一方面，隱瞞病情並不是一個恰當的作為。以下我將兩個原則分別以此案例分析：
   (a)  為何違反「尊重自主原則」：
       尊重自主原則的精神是：對具有判斷能力之病人，應尊重其自主權，包括其有權選擇接受或拒絕治療之權利。1然而這樣原則成立的條件是「病人對於自己的病情有充分的了解」。因此，尊重自主原則又隱含了幾項道德規則(moral rule)：誠實、守密、知情同意、尊重隱私權等項目。第一點開宗明義便明示「誠實」，誠如課堂中所提及「自主的必要條件」包含自由(liberty)、知情(understanding)、能動性(agency)三項條件。
       由此可見，告知病情是醫師最基本的義務之一。唯有充足的資訊，才能讓患者有能力衡量自身狀況作出決定，無論此決定是否有利於本身病情。
       案例中雖貌似沒有「需要作出決定」的情境，但我們無法推斷69歲的老先生是否會因為知道自己患有癌症而打消去澳洲旅遊的念頭，或作其他安排。因此，醫師未告知不好的身體檢查結果可說是一種刻意隱瞞的行為。
       另外，使醫病關係處於一平等合作的狀態算是「新醫學倫理中的醫病關係」中相當重要的一環，尤其尊重病人自主的決定近年來一再地被強調。案例中醫師隱瞞病情的行為可謂「舊醫學倫理中的醫病關係」中典型的行為：對病人有利是最基本的倫理原則，只要是對病人有利，醫師有理由欺騙或強迫病人。然而隨著資訊流通度越來越好，知識的取得越來越容易，這樣的觀念在這日新月異的社會已經漸漸不被接受。
   (b)  為何符合「行善原則」：
       行善原則的意涵是「防止或消除罪惡或傷害，以及促進他人的利益」。進一步可解釋為「關懷病人，保護其權利、預防及排除可能的傷害」等等。簡而言之，就醫師應以病人為中心，廣泛考量所有條件後做出最有利於病人的決定。
       案例中的醫師考慮患者年事已高、社會孤立(social isolation)、精神狀態不穩定(psychiatric disease)，尤其精神狀態部分最令人擔心：他沒有小孩能夠陪伴，多年來無法接受妻子過亡的事實，且曾因試圖自殺(suicide attempt)而住院。目前處於相當脆弱的精神狀態，只是勉強壓抑長期憂鬱的情緒。如今他好不容易決定來一趟「重新振作」的旅程：去澳洲短期的旅遊。若在這種時候告知癌症恐怕壞了他的興致，加重憂鬱的情形，因此醫師才決定不告知他病情。
       由案例中可見，醫師是基於「保護患者精神狀態」的考量，才隱瞞病情。顯然醫師認為比起病情進展極慢的癌症，憂鬱(depression)是比較危險，必須避免發作的病情。萬一老人在這興致正好的時候接受到癌症的消息頓然崩潰，覺得全世界都在跟他作對，又再度試圖自殺，那傷害必定更勝過知情的益處。因此，醫師這樣的決定符合「預防及排除可能的傷害」。
       另一方面，文中有提及醫師諮詢泌尿科醫師的情節，「癌症進展緩慢」是已經再三確認過的事實，並非一時匆促的判斷。可見醫師做到全面性的考量後，認為患者不穩定的精神狀態是比較急迫需積極解決的問題，不願令患者放棄「澳洲旅遊」這樣重新振作的機會，因此給了個曖昧不明的答案：「你的健康狀況跟十年前一樣好」。沒有回答患者「是否有癌症」的問題。雖有隱瞞之嫌，但仍是為「及促進他人的利益」所做的決定。
2. 解決案例中爭議的建議：
       就「義務論」而言，告知病情是醫師最基本的責任；就「效益主義」而言，醫師又應該做出最有利患者的決定。這兩項原則本來就有些時候會互相衝突。
   　就我的觀點，我認為應先接受「生命倫理學的原則」並非法律條文般有明確規範，也沒有強制非執行到什麼程度不可。當原則互相衝突時，應斟酌個人的需求來做決定。換句話說，就是「以病人為中心」的精神。這樣的形容似乎偏向同意行善原則，而我對此案例的觀點亦是如此。醫師應具備足夠的同理心(empathy)來考量患者的情況，將「人」的需求擺在第一優先，而非只關注「病」，更不應如同執行並另般制式化地對待所有的患者。
   　依個人情況不同，考量適用倫理原則的優先順也是良好醫師養成的目標之一。
   　在此案例中醫師已選擇將「行善原則」作為優先考量，暫時隱瞞病情，沒有正面回答患者的問題。不過如果是我的話，我會溫和地告知在老人在旅行結束後再度回診，趨時在輕鬆歡樂的氣氛下，以適當的方式告知有「檢查結果有個進展緩慢的癌症，不過不必過度擔心。」在老人旅遊的時間，我能諮詢精神科醫師等諮商經驗豐富的醫師討論患者情形，必要時請教專業人士關於病情告知的意見。這樣既能滿足最有利患者的「行善原則」，又能兼顧「自主原則」的病情告知。
   　又或者在老人出發前會診時，先委婉告知「有些檢查結果還不是很確定，回來還要再次複診，不過短期的旅行絕對沒有問題。」。然後在老人旅行的時間多加確認老人關於攝護腺癌的檢查結果，跟研究應如何告知此疾病後續的處置與進展結果。雖然這樣似乎有點技術性迴避揭示病情的義務，但應不至於嚴重到「刻意隱瞞病情」的程度。
3. 小結：
   　我認為，「生命倫理學的原則」應因地制宜，配合不同的個人，甚至當地的宗教、文化背景、國情，做考量並妥善應用。凡是以利他為出發點的善意的動機(motivation)都應被鼓勵，但身為醫師，應以患者的福祉為最高指導則，並在「尊重個人」的前提下盡量與患者討論其病情，至少有讓患者參與醫療決定的機會。
   　醫病雙方能互相溝通、配合當然是最理想的狀態。但醫師應站在一個專業的立場，平衡各種需求與原則，提供最有利於患者的醫療服務。

Reference:

1. 臺北榮民總醫院臨床醫事人員倫理守則(http://mec.vghtpe.gov.tw/)

2. 蔡甫昌，〈生命倫理四原則方法〉，《醫學教育》， 第4卷第2期（2000）：140-154